Гипертензивные кризы: диагностика и лечение. Консенсус Ассоциации кардиологов Украины и Украинской ассоциации по борьбе с инсультом (Часть 2). Особенности коррекции артериального давления при осложненных гипертензивных кризах в зависимости от поражения ор

Гипертензивные кризы: диагностика и лечение.  Консенсус Ассоциации кардиологов Украины и Украинской ассоциации по борьбе с инсультом (Часть 2). Особенности коррекции артериального давления при осложненных гипертензивных кризах в зависимости  от поражения органа-мишени

Острый коронарный синдром

Часто у больного с ОКС и повышенным уровнем АД очень трудно определить, является ли это повышение первичным (причина ОКС) или развилось в ответ на острое нарушение коронарного кровообращения. Но подходы к контролю АД в большинстве случаев одинаковы и определяются уровнем АД на момент оценки и до развития ОКС, наличием осложнений ОКС (острая СН, механические осложнения и др.) и поражений других органов-мишеней.

Специфическую антигипертензивную терапию необходимо начинать при повышении САД 160 мм рт.ст. и/или ДАД 100 мм рт.ст. Цель терапии — снижение среднего АД на 20–30 % в течение часа [105]. Проведение тромболитической терапии возможно, только если уровень АД составляет 185/110 мм рт.ст. [58]. Препаратами выбора для контроля АД у больных с ОКС являются нитроглицерин и b-адреноблокаторы.

Нитроглицерин снижает гемодинамические нагрузки на сердце (в основном преднагрузку), уменьшает его потребность в кислороде и энергетические затраты, расширяет венечные сосуды, что, помимо снижения АД, обеспечивает дополнительный клинический эффект при острой ишемии миокарда и делает нитроглицерин препаратом выбора у этих больных. В то же время перед назначением нитропрепаратов у больного необходимо выяснить возможность приема ингибиторов 5-фосфодиэстеразы. Применение нитратов на фоне препаратов этой группы может вызвать развитие значительной гипотензии, поэтому в течение 24 (силденафил) — 48 (тадалафил) часов от последнего приема ингибиторов 5-фосфодиэстеразы использование нитропрепаратов противопоказано [106].

Альтернативой нитроглицерину могут быть b-адреноблокаторы. Относительно возможности раннего внутривенного назначения препаратов этой группы пациентам с острым ИМ единого мнения нет. В нескольких исследованиях выявили снижение летальности больных [107, 108], уменьшение размера ИМ [109–111], предотвращение нарушений ритма сердца и уменьшение количества реинфарктов при раннем внутривенном назначении b-адреноблокаторов [112]. Самую высокую эффективность наблюдали у пациентов без элевации сегмента ST [113].

Впрочем, по результатам крупнейшего исследования COMMIT (45 852 больных), внутривенное назначение метопролола (особенно в первые 24 ч) у больных с ОКС с элевацией сегмента ST (кроме предотвращения реинфарктов и нарушений ритма сердца) достоверно повышало риск кардиогенного шока [114].

Поэтому на сегодняшний день у пациентов с ОКС только при значительном повышении АД и развитии тахиаритмий показано применение внутривенных b-адреноблокаторов [115].

Противопоказаниями для назначения b-адрено­блокаторов являются умеренная или выраженная СН и отек легких, брадикардия ( 60 сокращений сердца в 1 мин), признаки нарушения периферического кровообращения, блокада 2–3-й степени или обструктивные заболевания легких.

Ингибиторы АПФ рекомендуется назначать всем больным с острым ИМ при отсутствии противопоказаний уже с первых суток заболевания [116–118]. При этом внутривенное введение эналаприла этим пациентам в исследовании CONSENSUS II сопровождалось увеличением летальности, что скорее было связано с развитием гипотензии [119]. Поэтому назначение внутривенных ингибиторов АПФ у больных с ОКС (в том числе и для лечения ГК) противопоказано. Как альтернативу b-адреноблокаторам и нитратам при ОКС можно использовать урапидил [120].

Острый отек легких

Приблизительно у 50 % пациентов с острым оте­ком легких (ООЛ) наблюдают повышенные уровни АД (САД 140 мм рт.ст.). У части больных такая гипертензивная реакция не является первичной, а развивается в ответ на одышку, возбуждение и/или стенокардическую боль. Поэтому таким больным надо наладить оксигенотерапию, успокоить и обеспечить адекватное обезболивание. Препаратом выбора в этом случае является морфин, который имеет также некоторые другие положительные эффекты у больных с ООЛ. Цель дальнейшего лечения этой категории больных — снижение пред- и постнагрузки и обеспечение достаточного диуреза. Снижение АД позволяет уменьшить потребность сердца в кислороде и повысить сердечный выброс. При ООЛ АД необходимо снижать срочно и быстро. Препаратами выбора являются нитроглицерин и нитропруссид натрия, которые используют на фоне мочегонной терапии [58, 121]. Схемы введения препаратов представлены в табл. 5.

В одном нерандомизированном открытом исследовании было продемонстрировано преимущество использования высоких доз нитроглицерина (повторные болюсные инъекции 2 мг каждые 3 мин) для снижения АД над стандартной схемой (внутривенная инфузия) у больных с ООЛ на фоне ГК (CAД ³ 160 мм рт.ст. или среднее АД ³ 120 мм рт.ст.) [122].

Группа интенсивного лечения характеризовалась значительно меньшей частотой случаев госпитализации в отделение интенсивной терапии (37,9 против 80,0 %), проведения интубации (13,8 против 26,7 %) и повышения уровня тропонина (17,2 против 28,9 %). У одного (3,4 %) больного группы активного лечения отмечено развитие симптоматической гипотензии, в группе стандартной терапии таких случаев не зафиксировано. Поэтому такая схема применения нитроглицерина может использоваться только после тщательного взвешивания возможных пользы и риска и требует дальнейшего подтверждения.

Альтернативой нитровазодилататорам для снижения АД у больных с ООЛ может быть применение урапидила. Этот препарат в отличие от других вазодилататоров не вызывает развития рефлекторной тахикардии [62], что особенно важно у больных с острой СН. В исследовании NITURA использование урапидила (на фоне оксигенотерапии, морфина и диуретиков) у больных с ГК, осложненными ООЛ, сопровождалось значительным снижением АД и более существенным улучшением респираторных и метаболических показателей, чем при применении нитроглицерина [123].

Острое расслоение аорты

Расслоение аорты (РАо) — это неотложное кардиологическое состояние, характеризующееся повреждением среднего слоя аорты (медиа) в виде его сепарации с последующим проникновением и распространением крови вдоль аортальной стенки. В большинстве случаев (90 % больных) проникновение крови в стенку аорты происходит в результате повреждения ее внутреннего слоя (интимы) напрямую или за счет пенетрации атеросклеротической язвы [124], но возможно также первичное образование гематомы в среднем слое аорты в результате кровотечения из vasa vasorum [125, 126].

Прогноз больных с РАо является крайне неблагоприятным — до 40 % больных умирают мгновенно, далее летальность составляет около 1 % больных в течение каждого последующего часа и 5–20 % во время или сразу после оперативного вмешательства [127–129].

Поэтому при РАо своевременная диагностика и быстрое начало терапии имеют чрезвычайно большое значение. Подходы к лечению острого расслоения грудной аорты зависят от его анатомического расположения. По классификации Стэнфорда выделяют два типа РАо: тип А — охватывает все расслоения, которые затрагивают восходящую аорту, и тип В — все расслоения без поражения восходящей части аорты [124].

Изменения АД — очень частое явление у этой категории пациентов. По данным реестра IRAD, у 71 % больных с расслоением типа В и у 36 % больных с расслоением типа А уровень САД составляет более 150 мм рт.ст. [130, 131]. Напротив, около 20 % больных при госпитализации имеют устойчивую гипотензию или симптомы шока [228]. Именно эта категория больных характеризуется плохим прогнозом [132].

Частичная окклюзия основных ветвей аорты (в том числе подключичных артерий) за счет расслоения может быть причиной ложно низких результатов при измерении АД. Поэтому измерения следует обязательно проводить на обеих руках и обеих ногах пациента.

Основой начального этапа ведения больных с РАо является предотвращение дальнейшего расслоения за счет уменьшения гемодинамического стресса и одновременное определение больных, требующих хирургического или эндоваскулярного вмешательства.

Для решения первого вопроса необходимо помнить, что распространение расслоения, обусловлено не только уровнем АД, но и параметрами работы ЛЖ, а именно скоростью его сокращения (dP/dt) и ЧСС. Поэтому b-адреноблокаторы (эсмолол, лабеталол, метопролол или пропранолол), которые влияют на все указанные компоненты патогенеза, являются препаратами выбора для лечения больных с РАо. Цель терапии — снижение ЧСС до менее 60 в 1 мин и поддержание уровня САД в пределах 100–120 мм рт.ст. [133].

У пациентов с относительными противопоказаниями для использования b-адреноблокаторов (астма, СН, хроническое обструктивное заболевание легких и др.) препаратом выбора может быть эсмолол, который характеризуется очень малым периодом полувыведения. При непереносимости b-адреноблокаторов приемлемой альтернативой может быть применение недигидропиридиновых антагонистов кальция (верапамил, дилтиазем). Впрочем, снижение ЧСС у больных со значительной аортальной регургитацией должно проводиться очень аккуратно, поскольку может спровоцировать развитие острой СН.

Использование b-адреноблокаторов в большинстве случаев не позволяет адекватно контролировать уровень АД, поэтому рекомендуется применение вазодилататоров [130, 134, 135].

В исследовании [136] для целевого снижения АД у пациентов с РАо требовалось назначение 4 различных антигипертензивных препаратов. Для этого можно использовать внутривенное введение нитропруссида натрия, нитроглицерина, никардипина и ряда других антигипертензивных средств [124]. Однако надо помнить, что назначение вазодилататоров перед b-адреноблокаторами очень опасно и может спровоцировать развитие рефлекторной тахикардии и повышение силы сердечных сокращений, которые являются факторами риска дальнейшего расслоения [229].

Адекватная аналгезия на фоне внутривенного введения опиатов позволяет значительно повысить эффективность антигипертензивной терапии, прежде всего за счет уменьшения симпатической активации.

Всем пациентам в случае расслоения аорты требуется консультация кардиохирурга для определения необходимости хирургического лечения [124]. При отсутствии тяжелой сопутствующей патологии хирургическое вмешательство показано всем больным с расслоением типа А [137].

Пациенты с РАо типа В нуждаются в интенсивной медикаментозной терапии. Операцию в этом случае проводят только при невозможности стабилизировать состояние больного (прогрессирование расслоения, синдром недостаточной перфузии, нестабильность гемодинамики и др.) [130, 138–141].

После стабилизации состояния за счет хирургического вмешательства и внутривенной антигипертензивной терапии большинству больных с РАо необходимо назначать длительную антигипертензивную терапию. Эта терапия, кроме b-адреноблокатора, должна включать ингибитор АПФ или блокатор рецепторов ангиотензина, применение которых может сократить дальнейшую дилатацию аорты [124].

Острая гипертензивная энцефалопатия

Острая гипертензивная энцефалопатия (ОГЭ) — это неотложное состояние, обусловленное острым отеком головного мозга на фоне ГК и характеризующееся развитием неврологической (в основном общемозговой) симптоматики в виде нарушения сознания, головной боли, эпилептических припадков, менингеального синдрома. ОГЭ занимает промежуточное положение между неосложненным ГК и острым инсультом и диагностируется только в случае неподтверждения последнего.

ОГЭ, как правило, развивается у пациентов с длительным анамнезом АГ. Нарушение ауторегуляции мозгового кровотока у этих больных приводит к увеличению проницаемости гематоэнцефалического барьера в ответ на значительное повышение АД [142].

При этом возникают условия для фильтрации плазмы крови к тканям мозга и развития его вазогенного отека. Ухудшение реологических свойств крови за счет уменьшения ее жидкой части и компрессия микроциркуляторного русла отечными тканями приводят к возникновению участков ишемии головного мозга. Дальнейшее повреждение и некроз артериол на фоне повышения АД является причиной их паретического расширения и усиления отека головного мозга, что обусловливает клиническую картину заболевания [143].

Главный клинический симптом ОГЭ — головная боль. В большинстве случаев головная боль сопровождается тошнотой, рвотой, вестибулярными (головокружение, неустойчивость, ощущение покачивания) и/или зрительными (фотопсии, выпадение полей зрения) нарушениями, судорожным синдромом. В отличие от инсульта устойчивых очаговых неврологических симптомов не наблюдают, но возможно развитие проходящей рассеянной мелкоочаговой симптоматики (онемение или парестезии конечностей, языка, губ, слабость в конечностях и т.д.), обусловленной очаговой ишемией головного мозга. Тяжесть состояния больного с ОГЭ определяется уровнем нарушения сознания, который может изменяться от незначительного (слабость, спутанность) до развития комы [144, 145].

ОГЭ — это диагноз, который устанавливают путем исключения других возможных причин для возникновения неврологической симптоматики (прежде всего ишемического и геморрагического инсультов, субарахноидального кровотечения, новообразования и т.д.). Очень важно быстро и правильно диагностировать ОГЭ, поскольку подходы к снижению АД при различных неврологических неотложных состояниях разные. Поэтому, кроме обязательного осмотра невролога и офтальмолога [146], этим больным рекомендовано как можно более раннее проведение магнитно-резонансной (лучше) или компьютерной томографии. Признаки отека головного мозга при отсутствии его очагового поражения, травмы или кровоизлияния являются подтверждением диагноза ОГЭ [147].

Механизмы ауторегуляции обеспечивают относительно постоянный уровень мозгового кровотока в условиях значительных колебаний параметров центральной гемодинамики (рис. 2). Морфофункциональное перестроение мозговых артерий у пациентов со стойкой АГ приводит к смещению кривой ауторегуляции вправо. Это позволяет, с одной стороны, приспосабливаться к значительным повышениям АД без существенных изменений в уровне мозгового кровотока, с другой — приводит к возникновению ишемии в случае быстрого или значительного снижения АД [29, 142].

Поэтому у пациентов с ОГЭ (особенно при длительном гипертензивном анамнезе) рекомендован взвешенный подход к степени и скорости снижения АД. Считается, что снижение среднего АД на 25 % в течение 8 ч или ДАД до 100–110 мм рт.ст. достаточно безопасно и позволяет вернуться в пределы ауторегуляции [148].

Фармакологические препараты для снижения АД у больных с ОГЭ не должны иметь побочных эффектов со стороны центральной нервной системы. Используют урапидил, лабеталол. Не рекомендуется применять нифедипин, нитропруссид и гидралазин. Нитропруссид можно назначать только в случае неэффективности других препаратов, а также при ДАД выше 140 мм рт.ст. [148].

Препаратами выбора для лечения отека мозга являются салуретики (фуросемид, торасемид). В отличие от осмодиуретиков эти препараты не приводят к образованию отложенного повышения ВЧД вследствие гиперосмолярности. При неэффективности таких методов терапии применяют барбитураты и декомпрессионную хирургию.

Ишемический инсульт

У большинства пациентов с острым ишемическим инсультом (ОИИ) наблюдают существенное повышение АД в первые часы заболевания, с последующим его непроизвольным снижением в течение следующих нескольких дней [149, 150].

Повышение АД может быть обусловлено стрессовой реакцией на развитие нарушения мозгового кровообращения, тошнотой, болью, предварительной АГ, ответом на гипоксию или повышение ВЧД [151, 152].

В механизмах развития острой гипертензивной реакции при нарушении мозгового кровообращения также существенную роль играет нарушение барорефлекса [153]. Зависимость протекания ОИИ от уровня АД до конца не изучена. В некоторых исследованиях была подтверждена связь между повышением исходного уровня АД и неблагоприятным течением заболевания [154, 155], в некоторых такой зависимости не выявляли. Это свидетельствовало о том, что повышение АД при ОИИ имеет проективный характер и направлено на поддержание адекватного внутримозгового кровотока, особенно в периинфарктной зоне [156–158].

Согласно другим исследованиям, эта зависимость имела U-образный характер, т.е. осложнения чаще наблюдали у пациентов с очень высокими и низкими уровнями АД [159–161]. Так, в исследовании L.G. Stead и соавт. наблюдали увеличение летальности среди больных с уровнем САД 155 мм рт.ст. и 220 мм рт.ст. и уровнем ДАД 70 мм рт.ст. и 105 мм рт.ст. [162]. Показана также взаимосвязь неблагоприятного прогноза с увеличением пульсового АД [163].

Теоретически поводами для снижения АД у пациентов с ОИИ являются возможность уменьшения отека головного мозга, предотвращение геморрагической трансформации и профилактика дальнейшего сосудистого повреждения. Немедленное снижение АД необходимо также при поражении других органов-мишеней или развитии гипертензивной энцефалопатии [152, 164]. С другой стороны, активное снижение АД может привести к ухудшению неврологической симптоматики за счет снижения перфузии ишемизированных участков головного мозга, которые образуются вокруг основного очага [165, 166]. Оптимальный уровень АД у больных с АГ в анамнезе — 180–190/105 мм рт.ст., без АГ — 160/90 мм рт.ст.

Большинство исследований, в которых проверяли эффективность раннего активного снижения АД у пациентов с ОИИ, были неудачными. Причем отрицательные последствия быстрого снижения АД у этой категории пациентов не зависели от того, использовали ли для этого специфические антигипертензивные препараты. Так, J. Oliveira-Filho и соавт. продемонстрировали снижение АД в среднем на 28 % в течение первых суток ОИИ, независимо от использования антигипертензивных препаратов, при этом снижение АД на каждые 10 % приводило к увеличению количества ранних осложнений почти в два раза [167].

В исследовании J. Castillo и соавт. ухудшение неврологической симптоматики, увеличение размера очага поражения и количества неблагоприятных событий, учитывая смерть, ассоциировались со снижением как САД, так и ДАД более чем на 20 мм рт.ст. [161].

В рандомизированном многоцентровом исследовании INWEST неблагоприятный эффект нимодипина при ОИИ был связан именно со снижением АД на фоне его приема [168, 169].

В то же время при применении других препаратов (ингибитор АПФ и b-адреноблокатор) в исследовании CHHIPS снижение АД у пациентов с ОИИ не приводило к ухудшению результатов лечения и даже снижало летальность. 179 больных с АД ³ 160 мм рт.ст. до 36 ч от начала симптоматики ОИИ начинали получать лизиноприл, лабеталол или плацебо. Дозы препаратов увеличивали до достижения целевых значений САД 145–150 мм рт.ст. или его снижения на 15 мм рт.ст. В результате лечения уровень САД был значительно ниже в активной группе, чем в группе контроля, как через 24 ч, так и через 2 нед. от момента рандомизации. Не выявлено различий между группами по частоте развития серьезных побочных явлений в течение периода наблюдения, ухудшения неврологической симптоматики в первые 72 ч, а также смерти/недееспособности через 2 нед. от начала лечения. Была установлена тенденция к снижению частоты возникновения смерти от всех причин через 3 мес. наблюдения в группе активного лечения (9,7 против 20,0 %, Р = 0,05) [170].

В исследовании COSSACS (n = 763) доказано, что продолжение антигипертензивной терапии в острой фазе ОИИ приводит к значительному снижению АД, но не уменьшает вероятности развития смерти/недееспособности через 2 нед. наблюдения, а также не влияет на количество серьезных побочных явлений и основных сердечно-сосудистых событий в течение 6 мес. [171].

Уменьшение частоты возникновения смерти и неблагоприятных сосудистых событий после острого инсульта было продемонстрировано в исследовании ACCESS с применением блокатора рецепторов ангиотензина II кандесартана. Кандесартан назначали с первых суток ОИИ с постепенным увеличением дозы при уровне САД 160 мм рт.ст. или ДАД 100 мм рт.ст., а на 7-е сутки в случае необходимости добавляли другие антигипертензивные средства. При очень высоких уровнях АД применяли неотложную внутривенную его коррекцию. Однако положительных эффектов кандесартана не наблюдали в течение первых месяцев лечения, а достоверное расхождение кривых начиналось только после 1 года [172].

В недавно опубликованном многоцентровом плацебо-контролируемом исследовании SCAST (n = 2029) у пациентов с ОИИ и АД 140 мм рт.ст. также не выявили положительного эффекта раннего (в течение первых 7 дней) назначения кандесартана на развитие основных сердечно-сосудистых событий (смерть/нефатальный ИМ/инсульт) в течение 6 мес. наблюдения. Функциональное состояние пациентов, принимавших кандесартан, по модифицированной шкале Rankin через 6 мес. было оценено как худшее, чем в группе контроля (Р = 0,048, хотя в этом исследовании достоверными считали различия при Р 0,025) [173].

При анализе результатов 37 исследований (всего 9008 пациентов), в которых тестировали эффективность 13 различных антигипертензивных препаратов, не выявили статистически значимых преимуществ ранней антигипертензивной терапии у больных с ОИИ по сравнению с группой контроля. В группе активного лечения зависимость неблагоприятных событий от изменений АД имела U- или J-образный характер — как значительное снижение, так и любое повышение АД ассоциировалось с ухудшением результатов лечения. Наиболее хорошие результаты в группе активного лечения наблюдали при достаточно умеренном (от 8,1 до 14,6 мм рт.ст.) снижении уровня САД [174].

Результаты исследований достаточно неоднозначны, но в большинстве своем свидетельствуют о безопасности умеренного подхода к снижению АД у больных с ОИИ и повышенным АД. Вместе с тем довольно четко не установлены уровни АД, которые требуют неотложного лечения, а также не определены скорость и предел для его снижения. На сегодняшний день повышенное АД у пациентов с ОИИ корректируют, учитывая возможность проведения тромболитической терапии. Больным, которым планируют введение тканевого активатора плазминогена, неотложное снижение АД рекомендуется при повышении САД 185 мм рт.ст. и/или
ДАД 110 мм рт.ст., поскольку превышение этих уровней является противопоказанием для введения тромболитического препарата. У остальных пациентов пределом для безотлагательного лечения определены уровни САД 220 мм рт.ст. и ДАД 120 мм рт.ст. [175].

Снижение АД необходимо проводить очень осторожно, чтобы предотвратить усиление неврологической симптоматики за счет ухудшения внутримозговой гемодинамики. Целесообразным считается снижение среднего АД на 15–25 % в течение первых суток [98, 175].

Выбор антигипертензивного препарата зависит от скорости и продолжительности (в случае ухудшения неврологической симптоматики на фоне снижение АД) его действия, от возможных побочных эффектов и влияния на внутримозговое кровообращение.

На сегодня с целью снижения АД у пациентов с ОИИ рекомендовано применение лабеталола, урапидила. Учитывая отсутствие негативного влияния на внутримозговое кровообращение в целом и на кровообращение в периинфарктной зоне при ОИИ, Европейской организацией инсульта урапидил рекомендован для коррекции АД при остром нарушении мозгового кровообращения.

Режимы антигипертензивной терапии представлены в табл. 7. При этом для предотвращения развития гипотензивной реакции необходимо строго придерживаться рекомендованных протоколов по режиму введения препаратов и четко контролировать уровень АД [176].

Нитропруссид натрия и нифедипин повышают уровень ВЧД и нарушают ауторегуляцию внутримозгового кровообращения [50–52], поэтому использование этих препаратов при ОИИ противопоказано.

Нитропруссид можно использовать только как средство «последней надежды» в случае неэффективности других антигипертензивных препаратов и ДАД выше 140 мм рт.ст. при необходимости быстрого снижения АД (например, сопутствующий отек легких или расслоение аорты). В случае получения больным антигипертензивной терапии до инсульта он продолжает ее принимать в острый период инсульта. Пациенты с нелеченой АГ со второй недели заболевания должны принимать комбинированные антигипертензивные препараты.

Геморрагический инсульт

У больных с геморрагическим инсультом прогноз заболевания прежде всего определяется объемом внутричерепной гематомы (ВЧГ), увеличение которой происходит в течение первых часов (особенно первых 3 ч) и существенно замедляется или прекращается через 1 сутки [177, 178].

Объем ВЧГ напрямую коррелирует со степенью повышения САД (³ 160 мм рт.ст.) [179], которое наблюдается у 46–75 % больных с внутричерепным кровотечением (ВЧК) [180–182].

Потенциальными патофизиологическими механизмами повышения АД считают стресс-индуцированную активацию нейроэндокринной системы (симпатической нервной системы, ренин-ангиотензин-альдостеронового механизма, глюкокортикоидной системы) и повышение ВЧД. АГ теоретически может способствовать гидростатическому увеличению гематомы и перигематомного отека, а также увеличивать вероятность повторного кровотечения [194].

По результатам метаанализа, повышение САД от 140 до 150 мм рт.ст. в первые 12 ч от развития ВЧК сопровождалось увеличением риска возникновения смерти почти в два раза или ограничением дееспособности [154, 183].

К сожалению, данных о влиянии снижения АД на размер ВЧГ сегодня немного. Напротив, теоретически существует угроза, что активное снижение АД может ухудшить перфузию головного мозга и вызвать его ишемическое поражение. Поэтому в рекомендациях Американской ассоциации сердца/Американской ассоциации инсульта в 2007 г. был закреплен достаточно умеренный подход к коррекции АД у больных с ВЧК (табл. 8) [184].

Этот подход основывался прежде всего на мнении экспертов и результатах небольших клинических исследований. Однако в ряде экспериментальных и клинических работ не обнаружили зон гипоперфузии или нарушений ауторегуляции мозгового кровотока вокруг ВЧГ, которые могли бы вызвать ишемическое поражение головного мозга [180, 185–189].

Несколько нерандомизированных клинических исследований также подтвердили безопасность раннего снижения АД либо даже показали улучшение клинического течения заболевания у больных с ВЧГ. В исследовании S. Koch и соавт. сравнивали стандартную (среднее АД 110–130 мм рт.ст.) и интенсивную (среднее АД 110 мм рт.ст.) антигипертензивную терапию у пациентов с ВЧК, которые были рандомизированы в первые 8 ч (в среднем 3,2 ± 2,2 ч) от момента появления симптомов заболевания. Уровень среднего АД удерживали стандартными препаратами, согласно рутинной клинической практике (лабеталол, никардипин или нитропруссид натрия) в течение 48 часов. В среднем необходимого уровня АД достигали через 87,1 ± 59,6 и 163,5 ± 163,8 мин в группах стандартной и интенсивной терапии соответственно. Через 90 суток различий между группами по частоте раннего ухудшения неврологической симптоматики, размерам гематомы и окологематомного отека и клиническим результатам наблюдения не выявлено [190].

A. Qureshi и соавт. оценивали переносимость и безопасность интенсивной антигипертензивной терапии (гидралазин и лабеталол) у 27 пациентов с ВЧК. Удерживали CAД ниже 160 мм рт.ст. и ДАД меньше 90 мм рт.ст. в течение не менее 24 ч от развития заболевания. Ухудшение неврологической симптоматики наблюдали у 2 (7,4 %) больных, увеличение размера ВЧГ — у 2 (9,1 %) из 22 пациентов, которым проводили повторную компьютерную томографию. Авторы сделали вывод о возможности раннего применения интенсивной фармакотерапии при остром повышении АД у больных с ВЧК [191].

В феврале 2010 г. были опубликованы результаты исследования АТАСН, в котором больных распределили на три группы в зависимости от целевых уровней CAД: 170–200, 140–170 и 110–140 мм рт.ст. В исследование включали больных с симптомами спонтанной ВЧК на протяжении 6 ч от развития заболевания и CAД 170 мм рт.ст. Снижения и удержания целевых уровней АД в течение 18–24 ч достигали путем внутривенной инфузии никардипина по стандартной схеме. Из 774 отобранных больных рандомизировали только 60 пациентов — 18, 20 и 22 пациента соответственно в 1, 2 и 3-ю группы. Целевые уровни САД были достигнуты у всех пациентов 1-й и 2-й группы и у 13 (59,1 %) пациентов 3-й группы. Ухудшение неврологической симптоматики в течение первых 24 часов наблюдали у 1 (6 %), 2 (10 %) и 4 (18 %) пациентов, а развитие серьезных побочных явлений в течение 72 часов — у 0; 1 (5 %) и 3 (14 %) пациентов 1, 2 и 3-й группы. Через 3 мес. наблюдения умерло соответственно 3 (17 %), 2 (10 %) и 5 (23 %) пациентов. Частота нежелательных побочных явлений была меньше, чем ожидали перед началом исследования, поэтому авторы сделали вывод о безопасности интенсивного подхода к снижению АД у больных с ВЧК [192].

Результаты исследования послужили основанием для проведения нового проекта — АТАСН-ІІ. Его цель – определить возможность предотвращения смерти и ограничения дееспособности через 90 дней путем интенсивной антигипертензивной терапии никардипином в первые 24 ч от развития заболевания. В исследование включают пациентов с ВЧК в пределах 3 ч от появления первой неврологической симптоматики и уровнем САД 180–240 мм рт.ст. Целевое САД в группе интенсивной терапии составляет 140 мм рт.ст., в группе контроля — 180 мм рт.ст. Набор пациентов начался в 2010 г., планируемое количество участников — около 1300 [193].

В исследование INTERACT привлекали пациентов со спонтанным ВЧК в течение 6 часов от возникновения симптоматики и повышенным уровнем САД (150–220 мм рт.ст.). В дальнейшем больных распределили в группы стандартного (CAД £ 180 мм рт.ст.) и активного контроля АД (снижение САД £ 140 мм рт.ст. в течение 1 ч после начала терапии и удержание такого уровня в течение недели). Для снижения АД использовали наиболее используемые в клинике препараты по стандартной схеме (урапидил и/или фуросемид более 80 % больных из группы интенсивного лечения). В 2008 г. были опубликованы результаты первой фазы исследования (203 пациента в группе интенсивного и 201 пациент в группе стандартной терапии). Через 1 час после рандомизации среднее САД в группе стандартного контроля составляло 167 мм рт.ст., в группе интенсивного контроля — 153 мм рт.ст. (Р 0,0001), средний уровень САД от 1 до 24 часов — соответственно 157 и 146 мм рт.ст. (Р 0,0001). Через 24 ч лечения в группе интенсивного контроля АД отмечен на 22,6 % меньший прирост размера ВЧГ (Р = 0,06), а также значительно меньший процент больных с существенным (33 % или 12,5 мл) увеличением размера ВЧГ (Р = 0,05). Частота возникновения нежелательных побочных явлений и смерти в течение 90 дней наблюдения существенно не отличалась. Полученные результаты позволили авторам сделать вывод, что раннее интенсивное снижение АД у больных с ВЧК достижимо, хорошо переносится и, вероятно, приводит к уменьшению прироста ВЧГ [76].

Таким образом, на сегодня остаются действительными рекомендации по умеренному снижению АД у больных со спонтанной ВЧК с учетом уровня ВЧД. Вместе с тем, учитывая данные предыдущих исследований, у пациентов с ВЧК и САД 150–220 мм рт.ст. острое снижение АД до 140 мм рт.ст. может считаться безопасным. Именно это положение нашло отражение в новых рекомендациях Американской ассоциации сердца/Американской ассоциации инсульта 2010 г. [194].

Субарахноидальное кровоизлияние

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) нетравматического генеза — это довольно частый патологический процесс (до 5 % всех инсультов), который заключается в попадании крови в субарахноидальное пространство за счет разрыва мешкообразной аневризмы или артериовенозной мальформации. Основной метод лечения этого заболевания — хирургический (или инвазивный). Задача медикаментозной терапии заключается в предотвращении и лечении отека мозга, повторного кровоизлияния и ангиоспазма. Поэтому контроль АД является очень важной составляющей медикаментозной терапии. Хотя сегодня нет однозначных данных, влияет ли адекватный контроль АД на вероятность повторного кровоизлияния, большинство исследований подтверждают развитие этого осложнения у пациентов с повышенным уровнем и значительными изменениями АД [195, 196]. В этих исследованиях развитие повторного кровотечения ассоциировалось с уровнем САД более 150–160 мм рт.ст.

На современном этапе целью антигипертензивной терапии у больных с САК в предоперационный период является поддержание САД ниже 140 мм рт.ст. и ДАД ниже 90 мм рт.ст. [197, 198].

Для достижения целевых уровней АД используют длительную инфузию никардипина, лабеталола или эсмолола. Следует избегать использования нитропруссида натрия в связи с возможностью повышения ВЧД и токсичности в случае длительного использования [199].

В отличие от этого урапидил не влияет на уровень ВЧД и позволяет надежно и безопасно контролировать АД у этих больных [200].

После САК у 30–70 % больных регистрируют спазм артерий основания головного мозга, что приводит к существенному ухудшению дистального мозгового кровотока. Как правило, признаки вазоспазма наблюдают на 3-и — 5-е сутки, достигают максимума на 5–14-е сутки и проходят к концу ­2–4-й недели [201, 202].

Примерно у половины больных ухудшение внутримозговой гемодинамики вследствие вазоспазма приводит к возникновению нового неврологического дефицита, который может проходить или приводить к развитию инфаркта мозга [203, 204].

Для предотвращения и лечения мозгового вазоспазма оперативные вмешательства по поводу САК следует проводить как можно быстрее. Уже с первых часов после развития САК все больные должны принимать нимодипин (60 мг 4 раза в сутки). Данных об эффективности других антагонистов кальция в настоящее время нет [199, 205].

Лечение нарушений мозгового кровообращения вследствие мозгового вазоспазма заключается в увеличении объема циркулирующей крови (hуреr-volemia), гемодилюции (haemodilution) и повышении АД (hypertension) — правило 3h [199]

ТОП новости

Вход

Меню пользователя